A formanyomtatványt az ellátásban részesülőnek kitöltve, valamint aláírásának sajátkezűségét közjegyzővel, vagy hatóság által hitelesíttetve a kézhezvételt követő egy hónapon belül kell visszaküldenie.

Ha a kitöltött nyomtatványt az előírt határidőn belül az igazgatósághoz nem küldi vissza, vagy visszaküldte, de abból a jogosultság fennállása nem tűnik ki, az ellátás folyósítását a határidő lejárta, vagy a visszaérkezés napját követő második naptári hónap első napjával határozattal meg kell szüntetni.

A nyomtatványt a jogosultnak kitöltve, aláírva és a közjegyző vagy külföldi hatóság, illetőleg a Magyar Köztársaság külképviseleti szerve által hitelesítve kell visszaküldenie. Az adatokat igazolhatja továbbá a külföldi közigazgatási szerv, bíróság, számlavezető pénzintézet, nyugdíjbiztosítási szerv is.

A jogosult egészségi állapota vagy szociális helyzete miatt, szociális vagy egészségügyi intézményben tartózkodó személy esetében a tényeket az említett intézmény, illetve annak orvosa is igazolhatja.

A formanyomtatvány itt letölthető.